Didattica

Pre-Annegamento

John Lippmann, ExecutiveDirector, DAN S.E. Asia-Pacific

Nota: Entrambi gli incidenti qui descritti hanno interessato dei nuotatori, ma le stesse complicazioni possono avvenire durante la rianimazione di subacquei.
Incidente 1
Giovane di 6 anni, incosciente, che galleggiava a faccia in giù in una piscina. Recuperato dal soccorritore, mostrava bava schiumosa e rossastra da bocca e naso. Messo sul fianco, al controllo dell’ABC risultava arresto respiratorio. L’inizio della respirazione artificiale era complicato dalla difficoltà di aprire la bocca della vittima, che era fortemente serrata.
Per circa due - tre minuti il soccorritore cercò di aprire la bocca della vittima senza successo, alla fine iniziò a pulire la bava schiumosa nel naso, in modo da iniziare la ventilazione bocca-naso.
Fortunatamente, a quel punto, la vittima fece un lungo e forte respiro ed iniziò a gridare. Il giovane si riprese senza alcuna conseguenza. I soccorritori, però, si sono sentiti perplessi e frustrati a causa della incapacità di aprire la bocca della vittima; una simile possibilità non gli era mai stata descritta prima.
Incidente 2
Un bambino venne recuperato da una piscina, incosciente ed in arresto respiratorio.
Il soccorritore gli pulì la bocca, gli mise testa ecollo nella posizione corretta e tentò di iniziare la ventilazione. Purtroppo notò una notevole resistenza all’insufflazione e che il torace non si sollevava. Dopo aver ricontrollato i segni vitali e ripetuto le manovre di apertura delle vie aeree, ritentò la ventilazione, ma ancora senza successo. 
A quel punto il soccorritore iniziò a sentirsi sempre più frustrato ed impotente, visto che non riusciva a fare alcun progresso utile alla rianimazione del bambino. Dopo circa due minuti, però, la resistenza alla insufflazionescomparve ed il torace del bimbo iniziò a sollevarsi regolarmente durante le insufflazioni. Dopo alcune insufflazioni, il bambino riprese a respirare spontaneamente.
Anche se le due situazioni descritte sono relativamente comuni, molti soccorritori non sono informati della possibilità di simili complicazioni in casi di pre-annegamento.

Laringo-spasmo
L’entrata d’acqua in gola può provocare uno spasmo riflesso della laringe - il laringo-spasmo- che ha lo scopo di impedire l’entrata dell’acqua nei polmoni. La carenza d’ossigeno (ipossia) provocherà, dopo un certo tempo, la cessazione dello spasmo. Nell’adulto, questo avviene in circa due minuti, normalmente prima che si generino danni irreversibile. Nei bambini, tuttavia, lo spasmo può prolungarsi, anche fino al momento dell’arresto cardiaco.
Il laringo-spasmo può ostruire le via aeree completamente o solo parzialmente. Se l’ostruzione è completa, sarà impossibile ventilare la vittima fino a quando lo spasmo non recede.
Tentativi di ventilazione forzata, a vie aeree bloccate, possono provocare la distensione dello stomaco e facilitare il rigurgito.
Se lo spasmo è solo parziale, invece, il soccorritore deve tentare la ventilazione e l’ossigenazione della vittima. Dopo un certo tempo, di norma, lo spasmo recede e la resistenza alla insufflazione scompare.
Mandibola serrata (Trisma)
Il trisma è un’evenienza relativamente frequente durante lo stato di incoscienza. E’ il risultato di una disfunzione neurologica, spesso legata all’ipossia. Come il laringo-spasmo, generalmente recede in pochi minuti. In caso di trisma, non si dovrebbe forzare l’apertura della bocca. La manovra consigliata è di liberare il naso ed di utilizzare questa via per la ventilazione.
Bava schiumosa, vomito, rigurgito
Queste complicazioni sono molto comuni e dovrebbero esseresempre previste durante la rianimazione di casi di pre-annegamento o incidenti acquatici in genere.
In alcuni casi c’è acqua nelle vie aeree e nei polmoni, quasi sempre c’è acqua nello stomaco. La corretta gestione iniziale del soccorso ed il corretto posizionamento della vittima, faciliteranno il drenaggio dell’acqua dalle vie aeree superiori.
La presenza di acqua nelle vie aeree provoca l’emissione di bava schiumosa, un effetto collaterale spiacevole, ma di facile rimozione. L’acquanello stomaco aumenta la possibilità di vomito o di rigurgito. 
Il rigurgito è l’espulsione passiva dei contenuti gastrici, frequentemente indotta, anche, dall’entrata d’aria nello stomaco durante la respirazione artificiale. Diversamente dal vomito, il rigurgito non èpreceduto e accompagnato da spasmo muscolare, ed è più difficile da identificare precocemente da parte del soccorritore.
Il rigurgito può essere facilitato in diversi modi durante la respirazione artificiale: 
1.  Se le vie aeree non sono libere ed aperte, la ventilazione può creare pressioni relativamente alte, che possono spingere il gas nello stomaco. E’ importante liberare le vie aeree ed aprirle completamente, con le opportune manovre di posizionamento del capo e del collo della vittima. 
2.  Se viene insufflato troppo gas nei polmoni, o se il ritmo di insufflazione è troppo rapido e non consente una completa espirazione, si può ugualmentegenerare pressione sufficiente a spingere il gas nello stomaco. L’insufflazione dovrebbe cessare non appena si vede che la parte bassa del torace e quella alta dell’addome della vittima si sollevano, mentre si deve attendere che si abbassino spontaneamente, prima di iniziare una nuova insufflazione.
3.  Il soccorritore deve fare attenzione a non esercitare mai alcuna pressione sullo stomaco della vittima, anche nel caso di una distensione evidente. Ogni pressione faciliterà il rigurgito. Si dovrà, invece, identificare e rimuovere la causa dell’entrata di gas nello stomaco, assicurarsi che la via aerea sia ben aperta, evitare insufflazioni eccessive ed attendere l’abbassamento della parete toracica prima di ogni nuova insufflazione.
Contrariamente al rigurgito, che è un fenomeno passivo, il vomito comporta una contrazione muscolare e l’espulsione attiva del contenuto gastrico. Il vomito può essere un segno favorevole, durante la rianimazione cardio-polmonare, perché, spesso, significa che la vittima sta per riprendere la respirazione spontanea. 
Sia in caso di rigurgito, che di vomito, è importante ruotare immediatamente la vittima su di un fianco, liberare la via aerea e, in caso di vomito, controllare rapidamente la respirazione. 
In tutti i casi di pre-annegamento, una RCP rapida ed efficace, la somministrazione di primo soccorso con ossigeno ed il trasporto ad un presidio medico, rappresentano la chiave del salvataggio della vittima e della prevenzione di complicazioni e danni permanenti.

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